FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

1.    FORMAT PENDAFTARAN

3.1 FORMULIR  PENDAFTARAN PESERTA LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

*FORMULIR PENDAFTARAN 1

Nama lengkap (Tulis nama semua anggota tim pembuat karya tulis)
Judul Karya Tulis
Deskripsi Masalah
Solusi Masalah

Catatan :

*) Formulir ini bisa diperbanyak

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*FORMULIR PENDAFTARAN 2

SURAT PERNYATAAN

Bersama dengan ini, saya :

Nama lengkap                  :

Alamat                               :

Telepon                             :

Tanda Pengenal

(coret yang tidak perlu)     : KTP / Kartu Pelajar / Akte Kelahiran / SIM / Ijasah Terakhir No.

Menyatakan bahwa karya tulis /karya inovasi yang diajukan untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah Ambalan Soeriaatmadja – Dewi Sartika Tahun 2011 adalah benar karya orisinal yang dibuat dan dihasilkan oleh saya / tim saya. Apabila di kemudian hari terjadi permasalahan dengan orisinalitas karya tersebut, saya bersedia menerima apapun keputusan dari Penyelenggara

Menyetujui,

…………., ……………….. 2011

Tertanda

Catatan :

• Tempelkan meterai sebesar Rp. 6.000,- sebelum ditanda-tangani.
• Yang menandatangani surat pernyataan hanya salah satu dari anggota tim (ketua tim karya tulis)

Catatan :

*) Formulir ini bisa diperbanyak

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*FORMULIR PENDAFTARAN 3

1.	Nama Lengkap
2.	Jenis Kelamin	Laki-laki   /   Perempuan **)
3.	Tempat, Tanggal Lahir
4.	Alamat
5.	Telepon
6.	Status
7.	Nama Orang Tua
8.	Alamat Orang Tua
9.	Telepon Orang Tua
10.	Telepon Guru Pendamping

Catatan :

*) Formulir ini bisa diperbanyak

**) Coret yang tidak perlu